Manejo del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica / Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome

INTRODUCCIÓN: El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos hormonales para estimular la formación de óvulos. OBJETIVO: Describir el caso clínico de una mujer con síndrome de hiperestimulación ovárica; revisar el abordaje, manejo, tratamiento y cómo prevenirlo. CASO CLÍNICO: Paciente femenina de 37 años, multigesta, en tratamiento con metformina por Síndrome de ovario poliquístico , que presenta infertilidad secundaria a factor tubárico, que desarrolló un cuadro moderado de síndrome de hiperestimulación ovárica como consecuencia de la aplicación de las técnicas de fertilización in vitro (Folitropina alfa humana recombinante (GONAL-F®) y Cetrolerelix (CETROTIDE®); al cuarto día del procedimiento de aspiración folicular presenta dolor pélvico intenso, disuria, deposiciones diarreicas, ecografía abdominal y vaginal evidencia líquido libre en cavidad alrededor de 1000cc, además de ovarios tanto derecho e izquierdo con volumen de 102 mL y 189 mL respectivamente. Paciente es ingresada para realizar tratamiento hidratación parenteral, Enoxaparina 40mg subcutánea, Cabergolina 0.5mg vía oral, alta a las 72 horas. DISCUSIÓN: Las claves para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica son la experiencia con la terapia de inducción de la ovulación y el reconocimiento de los factores de riesgo para el síndrome de hiperestimulación ovárica. Los regímenes de inducción de la ovulación deberían ser altamente individualizados, monitorizados cuidadosamente y usando dosis y duración mínimas del tratamiento con gonadotropinas para conseguir la meta terapéutica. CONCLUSIONES: El síndrome de hiperestimulación ovárica constituye la complicación más temida durante el uso de inductores de la ovulación; el conocimiento de factores de riesgo, puede prevenir o evitar que llegue a ser de un caso severo, lo cual puede causar mayor morbilidad o hasta mortalidad. La vitrificación se convierte en la técnica que permite prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica, junto con esta técnica hay 2 alternativas: la inducción con análogo de la hormona liberadora de gonadotropina o el uso de agonistas dopaminérgicos.

INTRODUCTION: Ovarian hyperstimulation syndrome is an exaggerated response of the ovary to hormonal treatments to stimulate egg formation. OBJECTIVE: To describe the clinical case of a woman with ovarian hyperstimulation syndrome; to review the approach, management, treatment and how to prevent it. CLINICAL CASE: 37-year-old female patient, multigestation, under treatment with metformin for polycystic ovary syndrome, presenting infertility secondary to tubal factor, who developed a moderate picture of ovarian hyperstimulation syndrome as a consequence of the application of in vitro fertilization techniques (recombinant human follitropin alfa (GONAL-F®) and Cetrolerelix (CETROTIDE®); On the fourth day of the follicular aspiration procedure she presents intense pelvic pain, dysuria, diarrheic stools, abdominal and vaginal ultrasound shows free fluid in the cavity of about 1000cc, in addition to right and left ovaries with a volume of 102 mL and 189 mL respectively. Patient was admitted for parenteral hydration treatment, Enoxaparin 40mg subcutaneous, Cabergoline 0.5mg orally, discharged after 72 hours. DISCUSSION: The keys to prevention of ovarian hyperstimulation syndrome are experience with ovulation induction therapy and recognition of risk factors for ovarian hyperstimulation syndrome. Ovulation induction regimens should be highly individualized, carefully monitored, and using minimal doses and duration of gonadotropin therapy to achieve the therapeutic goal. CONCLUSIONS: Ovarian hyperstimulation syndrome constitutes the most feared complication during the use of ovulation inducers; knowledge of risk factors, may prevent or avoid it from becoming a severe case, which may cause increased morbidity or even mortality. Vitrification becomes the technique that allows preventing ovarian hyperstimulation syndrome, along with this technique there are 2 alternatives: induction with gonadotropin-releasing hormone analog or the use of dopaminergic agonists.

Freeze-all en reproducción asistida

Los avances en los protocolos de vitrificación y los resultados obtenidos tras la transferencia de embriones congelados han dado lugar a una versión distinta de los ciclos estándar de reproducción asistida: los ciclos freeze-all. Independientemente de su uso frente a las indicaciones más comunes (progesterona elevada, riesgo de hiperestimulación, entre otros), este nuevo concepto hoy representa una práctica habitual en muchas clínicas siendo aplicado a todas las pacientes. En este artículo analizaremos los distintos factores que pudieron haber contribuido a este cambio de política y la evidencia científica en relación al tema. Basados en esta evidencia concluiremos si las clínicas deberían cambiar su forma de trabajo pasando de transferencias de embriones frescos a solo transferencia de embriones congelados o si deberíamos mantener el protocolo estándar.

Breakthroughs in vitrification protocols and the results obtained after frozen embryo transfer have resulted in a different version of the assisted reproduction standard cycles: the "freeze-all" cycles. Regardless of their use beyond the usual indications (elevated progesterone, risk of hyperstimulation, among others), this new concept currently represents a common practice in many institutions and is applied to all patients. In this article, we will discuss the various factors that may have contributed to this change in policy and the scientific evidence for this topic. Based on this evidence, we will conclude if clinics should change their way of working from fresh embryo transfers to only transfer frozen embryos, or if we should maintain the standard protocol.

Desencadenantes de la maduración ovocitaria en ciclos de fecundación in vitro / Triggers of oocyte maturation in cycles of in vitro fertilization

Tradicionalmente, desde que se iniciaron las técnicas de reproducción asistida, se solía usar un bolo de 5 000-10 000 UI de gonadotropina coriónica humana para la maduración final de los ovocitos como método estándar. Recientemente, se ha introducido un nuevo concepto, en el que los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina juegan un papel esencial en este campo. Ofrece importantes ventajas, entre las que se incluyen: una virtual prevención completa del síndrome de hiperestimulación ovárica. No obstante, algunos estudios defienden que el uso de hormona liberadora de gonadotropina puede ocasionar un defecto en la fase lútea que puede finalizar en una disminución en las tasas de implantación, en las tasas de gestación clínica o en un aumento de las tasas de aborto precoz. Así pues, en esta revisión analizamos las diferentes opciones terapéuticas para desencadenar la maduración final de los ovocitos en las técnicas de reproducción asistida, y discutimos los riesgos, beneficios y posibles complicaciones del uso de los agonistas de la GnRH como inductor de ovulación en ciclos de fecundación in vitro/inyección intracitoplasmática de espermatozoides(AU)

Traditionally, a bolus of 5000-10000 IU human chorionic gonadotropin (hCG) was used for final follicular maturation and ovulation as a standard method since assisted reproduction techniques started (ART). Recently, a new concept in which the releasing gonadotropin hormone agonists (GnRH-a) play an essential role has been introduced. This offers important advantages, including virtually prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). However, some studies described that using GnRH-a, could lead to defects in the luteal-phase that may result in a reduction of the implantation and clinical pregnancy rates; and also in an increase of early abortion rates. Therefore, the aim of this review is the analysis of different pharmaceutical options to trigger final oocyte maturation in ART, and the discussion of the risks, benefits and likely complications associated with the use of GnRH-a as an inductor of the ovulation during in vitro fecundation/intracitoplasmatic sperm injection cycles (IVF/ICSI)(AU)

Síndrome de hiperestimulación ovárica severo: Informe de caso y revisión de literatura / Severe Ovarian Hyper Stimulation Syndrome: Case Report and Literature Review / Síndrome de hiperestimulação ovárica grave: Relato de caso e revisão da literatura

Introducción: El síndrome de hiperestimulación ovárica severo es la complicación más grave de la estimulación ovárica durante la inducción de la ovulación. Los hallazgos característicos son la presencia de ovarios aumentados de volumen y ascitis en relación a extravasación de líquido por aumento de la permeabilidad capilar, cuya severidad puede llevar a falla respiratoria, renal, colapso hemodinámico y eventos tromboembólicos. Objetivo: Describir un caso clínico de síndrome de hiperestimulación ovárica, junto con una revisión de la literatura sobre la patología, orientada al diagnóstico y tratamiento óptimo de pacientes con estas características clínicas. Presentación del caso: Paciente de 29 años con antecedente de síndrome de ovario poliquístico que presenta síndrome de hiperestimulación ovárica severo como complicación secundaria a estimulación gonadotrófica. El cuadro clínico mostró ovarios aumentados de tamaño en la evaluación sonográfica; anasarca dada por ascitis y derrames pleurales bilaterales e insuficiencia respiratoria tipo distrés respiratorio del adulto. Se realizó paracentesis y se utilizó ventilación mecánica no invasiva, logrando la expansión pulmonar. Discusión: El análisis de este caso se inició siete días después de la administración de gonadotropina, favorecido por las condiciones previas de la paciente, sin complicaciones letales. Conclusiones: La paracentesis puede constituir una opción terapéutica efectiva en el tratamiento de ascitis con compromiso de la función pulmonar. La ventilación mecánica no invasiva es una estrategia para evitar la intubación en estas pacientes lo cual evita los periodos de sedación exhaustivos y el consiguiente riesgo de broncoaspiración. [Urbina-Contreras ZE, Urbina-Echeverry SE,Lamos-Duarte AF, Picón-Jaimes YA. Síndrome de hiperestimulación ovárica severo: Informe de caso y revisión de literatura. MedUNAB 2017; 20(2): 244-251].

Introduction: Severe ovarian hyper stimulation syndrome is the most serious complication of ovarian stimulation during the induction of ovulation. Characteristic findings are the presence of increased ovarian volume and ascites in relation to fluid extravasation due to increased capillary permeability whose severity can lead to respiratory failure, renal failure, and hemodynamic collapse and thromboembolic events. Objective: To describe a clinical case of OHSS, along with a review of the literature on the pathology, aimed at the diagnosis and optimal treatment of patients with these clinical characteristics. Case presentation: A 29-year-old patient with a history of polycystic ovarian syndrome who presented severe Severe ovarian hyper stimulation syndrome as a secondary complication to gonadotrophic stimulation. The clinical profile showed enlarged ovaries in the sonographic test; anasarca due to ascites and bilateral pleural effusions and respiratory failures that belong to a respiratory distress type in this adult patient. Paracentesis was performed and noninvasive mechanical ventilation was used, achieving lung expansion with it. Discussion: The analysis of this case was started seven days after the administration of gonadotropin, favored by the patient's previous conditions, with no lethal complications. Conclusions: Paracentesis may be an effective therapeutic option in the treatment of ascites with compromised lung function. Noninvasive mechanical ventilation is a strategy to avoid intubation in these patients, which avoids the periods of exhaustive sedation and the consequent risk of bronchoaspiration. [Urbina-Contreras ZE, Urbina-Echeverry SE, Lamos-Duarte AF, Picón-Jaimes YA. Severe Ovarian Hyper Stimulation Syndrome: Case Report and Literature Review. MedUNAB 2017; 20(2): 244-251].

Introdução: O síndrome de hiperestimulação ovárica avançado é a complicação mais grave da estimulação ovariana durante a indução da ovulação. As características achadas são o aumento do volumem dos ovários e ascite em relação ao extravasamento do fluido devido ao aumento da permeabilidade capilar, cuja gravidade pode levar à insuficiência respiratória, insuficiência renal,colapso hemodinâmico e eventos tromboembólicos. Objetivo: Descrever um caso clínico de síndrome de hiperestimulação ovárica avançado, juntamente com uma revisão da literatura sobre a patologia, visando o diagnóstico e tratamento ótimo de pacientes com essas características clínicas. A presentação do caso: Paciente de 29 anos com história de síndrome de ovário policístico que apresenta síndrome de hiperestimulação ovárica avançado como complicação secundária à estimulação gonadotrófica. O quadro clínico mostrou ovários ampliados na avaliação ultra-sonográfica; anasarca devido à ascite e derrames pleurais bilaterais e insuficiência respiratória do tipo insuficiência respiratória do adulto. Foi realizada a paracentese e foi utilizada ventilação mecânica não invasiva, atingindo a expansão pulmonar. Discussão: A análise deste caso começou sete dias após a administração da gonadotrofina, favorecida pelas condições prévias da paciente, sem complicações letais. Conclusões: A paracentese pode constituir uma opção terapêutica efetiva no tratamento de ascite com comprometimento da função pulmonar. Aventilação mecânica não invasiva é uma estratégia para evitar intubação nessas pacientes, o que evita os períodos de sedação exaustiva e o consequente risco de bronco-aspiração. [Urbina-Contreras ZE, Urbina-Echeverry SE, Lamos-Duarte AF, Picón-Jaimes YA. Síndrome de hiperestimulação ovárica grave: Relato de caso e revisão da literatura. MedUNAB 2017; 20(2): 244-251].

Falla renal aguda asociada a síndrome de hiperestimulación ovárica / Acute renal failure associated with ovarian hyperstimulation syndrome

El síndrome de hiperestimulación ovárica es una complicación frecuente que se puede presentar en pacientes que reciben tratamientos de inducción de la ovulación y como consecuencia pueden desarrollar un síndrome edematoso grave con falla de uno o varios órganos; presentamos el caso de una paciente con falla renal aguda asociada a síndrome de hiperestimulación ovárica. (Acta Med Colomb 2016; 41:58-61).

Ovarian hyperstimulation syndrome is a common complication that can occur in patients receiving treatment for ovulation induction and as a consequence may develop a severe edematous syndrome with failure of one or more organs; the case of a patient with acute renal failure associated with ovarian hyperstimulation syndrome is presented. (Acta Med Colomb 2016; 41:58-61).

Descarga de la maduración final ovocitaria con gonadotropina coriónica humana o un agonista de la GnRH en donantes de ovocitos: análisis retrospectivo de cohortes

El protocolo de antagonistas de la GnRH (antGnRH) ha permitido el uso del agonista de la GnRH (aGnRH) como inductor de la descarga ovulatoria (DO), en reemplazo de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Una ventaja importante con respecto al uso del aGnRH en la DO es que disminuye significativamente el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), debido a su efecto luteolítico, de importancia en casos de donantes de ovocitos. Objetivos: Comparar la proporción de ovocitos obtenidos, calidad ovocitaria/embrionaria, resultado reproductivo y la incidencia de SHEO en ciclos de donación de ovocitos consecutivos, donde la DO fue con hCG o aGnRH. Adicionalmente, se comparó los ciclos con diagnóstico genético preimplantacional. Diseño: Estudio retrospectivo de cohortes. Institución: Grupo PRANOR, Clínica Concebir, Lima, Perú. Participantes: Donantes y receptoras de ovocitos. Intervenciones: Se utilizó un protocolo antGnRH en 43 donantes de ovocitos para 203 ciclos de estimulación consecutiva y DO con hCG (n=127) o aGnRH (n=76) basados en una decisión clínica y del conteo folicular. Los ovocitos fueron asignados, parte de ellos, a un banco de ovocitos (vitrificación) o a 303 ciclos de receptoras de ovocitos. Principales medidas de resultados: Ovocitos aspirados, tasa de fecundación, calidad embrionaria, formación a blastocisto. Resultados: Se observó diferencias significativas en el número de ovocitos aspirados a favor del grupo aGnRH sobre el grupo hCG (24,09±12,24 versus 18,69±8,93, p=0,002, respectivamente). No hubo diferencias significativas en el resultado global de proporción de ovocitos maduros, tasa de fecundación, calidad embrionaria, formación a blastocisto entre los grupos comparados. La proporción de embriones cromosómicamente normales fueron similares entre los grupos aGnRH (35,2%) y hCG (34,53%), mientras que las tasas globales de embarazo (64,49% versus 62,59%), implantación (45,41% versus 42,38%) y aborto (8,7% versus 8,7%) fueron comparables. La incidencia de SHEO fue reducida significativamente en el grupo de DO con aGnRH (0%), en comparación al grupo hCG (18,9%, p<0,0001). Conclusiones: La DO con el aGnRH es un método seguro y eficaz para ser aplicado en pacientes con alto riesgo de SHEO, como las donantes de ovocitos, eliminando por completo el SHEO. La calidad embrionaria y resultados reproductivos fueron idénticos entre los grupos de DO con aGnRH y hCG.

The GnRH antagonists (GnRHant) protocol has allowed the use of GnRH agonist (GnRHa) as inductor of ovulatory discharge (OD) replacing human chorionic gonadotropin (hCG). An important advantage of GnRHa use in OD is that it significantly decreases the risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) due to its luteolytic effect, important in cases of oocyte donors. Objectives: To compare proportion of oocytes obtained, oocyte/embryo quality, reproductive result and OHSS incidence in consecutive oocyte donation cycles when OD was done with hCG or GnRHa. Cycles with preimplantation genetic diagnosis were compared. Design: Cohort retrospective study. Setting: Grupo PRANOR, Clinica Concebir, Lima, Peru. Participants: Oocyte donors and receptors. Interventions: A GnRHant protocol was used in 43 oocyte donors for 203 consecutive stimulation cycles and OD with hCG (n=127) or GnRHa (n=76) based in clinical decision and follicular count. Oocytes were assigned either to an oocyte bank (vitrification) or to 303 cycles of oocyte receptors. Main outcome measures: Oocytes aspired, fecundation rate, embryo quality, blastocyst formation. Results: There were significant differences in number of oocytes aspired in favor of the GnRHa group with regards to the hCG group (24.09±12.24 versus 18.69±8.93, p=0.002 respectively). There were no significant differences among the groups compared in the global result of mature oocytes proportion, fecundation rate, embryo qulity, blastocyst formation. The proportion of chromosomically normal embryos was similar between GnRHa (35.2%) and hCG (34.53%) groups, and pregnancy (64.49% versus 62.59%), implantation (45.41% versus 42.38%) and abortion (8.7% versus 8.7%) global rates were comparable. OHSS incidence reduced significantly in the OD group with GnRHa (0%) compared with the hCG group (18.9%, p<0.0001). Conclusions: OD with GnRHa is a safe and efficacious method to use in patients with high risk of OHSS such as oocyte donors, as it completely eliminates OHSS. Embryo quality and reproductive results were identical between OD groups with GnRHa and hCG.

Maduración in vitro de ovocitos humanos: una opción para preservar la fertilidad de las mujeres: reporte del primer caso realizado en Chile / Oocyte in vitro maturation: alternative approach for fertility preservation: report the first case in Chile

La maduración in vitro (MIV) de ovocitos humanos es parte de las técnicas de fecundación in vitro, que consiste en la aspiración de ovocitos inmaduros. Es ofrecida principalmente a pacientes con alto riesgo de desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica, especialmente pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Adicionalmente, es un método ofrecido a las pacientes oncológicas para preservar su fertilidad. Presentamos el primer caso de MIV realizado en Chile, en la Unidad de Medicina Reproductiva de Clínica Monteblanco, en una paciente con sospecha de resistencia ovárica a la FSH y quien, con el consentimiento de sus padres, realizó este procedimiento para preservar su fertilidad a futuro.

Oocyte in vitro maturation (IVM) is an assisted reproductive technology in which immature oocytes are retrieved from antral follicles. It has been applied mainly in patients with an increased risk of ovarian hyperstimulation syndrome, particularly in patients with polycystic ovarian syndrome. Moreover, it has been proposed as an alternative approach for fertility preservation for oncological patients. We report the first IVM case in Chile, preformed at the Centre for Reproductive Medicine at Clínica Monteblanco, in a patient with suspected ovarian resistance to FSH, who with the consent of her parents, performed IVM to preserve her fertility.

Rol de las trombofilias en infertilidad: ¿juegan un rol? / The role of thrombophilias in infertility: do they have a role?

Las trombofilias son un grupo de enfermedades que favorecen la formación de trombosis, tanto arteriales como venosas, y han sido asociadas con diferentes complicaciones durante el embarazo, entre las cuales podemos mencionar: aborto recurrente, preclampsia, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal in útero, entre otras. Recientemente, se ha sugerido una asociación entre trombofilias e infertilidad. Las mutaciones de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) y de Leiden se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con infertilidad de causa desconocida, al compararlas con grupos controles. Durante la etapa de estimulación ovárica diversas trombofilias han sido vinculadas con la aparición de sindrome de hiperestimulación ovárica severo. Por último, las pacientes con historia de falla recurrente de implantación, luego de múltiples ciclos de fertilización in Vitro, demuestran una mayor prevalencia de trombofilias que las pacientes con éxito en dichas terapias. Este artículo presenta una revisión de las publicaciones relevantes que abordaran los distintos aspectos de la relación entre trombofilias e infertilidad hasta agosto de 2009. El objetivo es describir los estudios utilizados y sus implicancias en el manejo de la pareja infértil.

Thrombophilias are a group of conditions that favor the genesis of arterial/venous thrombosis. Several complications throughout pregnancy have been associated with trhombophilias, including recurrent spontaneous abortion, preeclampsia, intrauterine growth restriction and fetal demise. Recently, an asociation has been sugested between infertility and thrombophilias, involving diferent aspects of the infertile couple therapy. MTHFR and Leiden mutations can be found more frecuently in patients with diagnosis of unknown infertility when compared with control groups. During ovarian estimulation, thrombophilias have been linked with severe ovarian hiperstimulation syndrome. Furthermore, patients with recurrent implantation failure after in vitro fertilization therapy show a higher rate of thrombophilias than patients with succesful IVF therapy. A review of the relevant publications concerning the topic thrombophilia and infertility until august 2009 is presented in this article. The aim of this article is to describe the results of the studies and its relevance in the infertile couple treatment.